Genel muayene ve vital bulguların değerlendirilmesi, bir hastanın genel sağlık durumunu anlamak ve gerekli tedavi planlarını oluşturmak için kritik bir aşamadır. Bu notlar, bir sağlık profesyonelinin, özellikle hemşirelerin, bu süreçte izlemeleri gereken adımları ve dikkat etmeleri gereken detayları kapsamlı bir şekilde ele almayı amaçlamaktadır. Hastanın ilk değerlendirmesinden, hayati bulguların dikkatlice ölçülmesine kadar her aşama, hastanın genel sağlığının kapsamlı bir şekilde anlaşılması için gereklidir.
Bu değerlendirme, hastanın bilinç durumunu, genel sağlık halini, varsa distres belirtilerini ve yüz ifadesini kapsar. Her bir detay, hastanın mevcut sağlık durumunun anlaşılması ve olası sağlık sorunlarının belirlenmesi için büyük önem taşır. Ayrıca, hastanın boyu, kilosu ve vücut yapısı da dikkatle incelenmelidir. Bu süreçte, hastanın fiziksel yapısı ile ilgili bilgiler, genel sağlık durumu hakkında ipuçları verebilir ve olası risk faktörlerinin belirlenmesine yardımcı olabilir.
Vital bulguların ölçümü, muayenenin en kritik aşamalarından biridir. Kan basıncı, kalp hızı (hem radyal hem de apikal), solunum hızı ve vücut sıcaklığı gibi parametreler, hastanın genel sağlık durumu hakkında doğrudan bilgi sağlar. Bu parametrelerin doğru bir şekilde ölçülmesi, olası sağlık sorunlarının erken tespit edilmesi ve uygun müdahalelerin yapılabilmesi için büyük önem taşır.
Sağlık Geçmişinin Alınması
Fiziksel muayeneye başlamadan önce, hastanın sağlık geçmişi dikkatlice sorgulanmalıdır. Bu süreçte, hastanın mevcut şikayetleri, yaşam tarzı, tıbbi geçmişi ve aile öyküsü gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Sağlık geçmişinin alınması, hastanın mevcut durumu hakkında daha derinlemesine bir anlayış geliştirilmesini sağlar ve fiziksel muayene sırasında nelere dikkat edilmesi gerektiğini belirler.
Bu aşamada, ağrı, yorgunluk, halsizlik; ateş, titreme ve gece terlemeleri; kilo değişiklikleri gibi yaygın veya endişe verici semptomlar hakkında ayrıntılı bilgi toplanmalıdır. Ağrı, hastanın muayenesi ve yönetim planı açısından kritik bir semptom olarak değerlendirilmelidir. Ağrının yedi temel özelliği (lokalizasyon, şiddet, zamanlama, yayılım vb.) üzerinden kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır. Yorgunluk, birçok farklı nedeni olabilecek spesifik olmayan bir semptom olarak ele alınmalıdır ve yorgunluğun altında yatan nedenlerin belirlenmesi için dikkatli bir değerlendirme yapılmalıdır. Halsizlik ise kas gücü kaybını ifade eder ve bu durum dikkatle araştırılmalı, hastanın kas gücü ve nörolojik durumu detaylı bir şekilde incelenmelidir.
Ayrıca, hastanın ateşi olup olmadığının sorgulanması önemlidir, çünkü ateş birçok hastalığın, özellikle enfeksiyonların önemli bir belirtisidir. Ateşin varlığı, süresi, şiddeti ve hastanın genel durumu üzerindeki etkileri dikkatle değerlendirilmelidir. Hastanın kilo değişiklikleri de önemli bir ipucu olabilir; kilo kaybı veya artışının miktarı, zamanlaması, oluştuğu ortam ve ilişkili semptomlar dikkatle incelenmelidir. Kilo değişikliklerinin altında yatan nedenler belirlenmeli ve bu durumun hastanın genel sağlık durumu üzerindeki olası etkileri değerlendirilmelidir.
Genel Muayene Süreci
Genel muayene süreci, hastanın genel görünümünün dikkatle değerlendirilmesi ile başlar. Bu değerlendirme, hastanın sağlık durumu, bilinç düzeyi, distres belirtileri, cilt durumu ve hijyen alışkanlıklarını içerir. Hastanın genel sağlığı hakkında ipuçları veren her bir detay dikkatle gözlemlenmelidir. Örneğin, hastanın bilinç durumu, uyanıklık ve farkındalık düzeyleri üzerinden değerlendirilmelidir. Bilinç düzeyindeki herhangi bir değişiklik, altta yatan ciddi bir sağlık sorununun belirtisi olabilir ve dikkatle izlenmelidir.
Distres belirtileri, özellikle kardiyak veya solunum güçlüğü, ağrı, anksiyete ve depresyon gibi durumlar açısından dikkatle incelenmelidir. Hastanın nefes alma şekli, kalp atış hızı, yüz ifadesi ve genel durumu, distres belirtilerini ortaya çıkarabilir. Bu belirtilerin varlığı, hastanın mevcut sağlık durumu hakkında önemli bilgiler verebilir ve acil müdahale gerektirebilir.
Cilt rengi ve lezyonlar gibi görünür cilt değişiklikleri de dikkatle incelenmelidir. Hastanın cildinde renk değişiklikleri, lezyonlar, yara izleri, plaklar veya nevüsler gibi anormallikler gözlemlenmelidir. Bu tür değişiklikler, çeşitli cilt hastalıklarının veya sistemik hastalıkların belirtisi olabilir ve bu nedenle dikkatle değerlendirilmelidir.
Kişisel hijyen ve giyim, hastanın yaşam tarzına, yaşına, mesleğine ve genel sağlık durumuna uygun olup olmadığının değerlendirilmesi açısından önemlidir. Hastanın genel bakım durumu, hastanın kendine olan özenini ve ruh halini yansıtabilir. Örneğin, hijyen eksiklikleri, hastanın depresyonda olabileceğini veya fiziksel olarak kendine bakamadığını gösterebilir. Hastanın giydiği kıyafetlerin uygunluğu da incelenmelidir; örneğin, mevsime veya duruma uygun olmayan giyim, hastanın zihinsel durumuna veya sosyal çevresine uyum sağlamakta güçlük çektiğine işaret edebilir.
BKİ, bir bireyin boyuna göre ağırlığını değerlendiren önemli bir ölçüttür ve vücut kompozisyonunu değerlendirmede yaygın olarak kullanılır. BKİ hesaplaması, vücut ağırlığının (kilogram cinsinden) boyun (metre cinsinden) karesine bölünmesi ile yapılır. Örneğin, 70 kg ağırlığında ve 1.75 metre boyunda olan bir kişinin BKİ’si şu şekilde hesaplanır: 70 / (1.75 x 1.75) = 22.9.
BKİ, kişinin kilo kategorisini belirlemek için kullanılır:
– 18.5 altında: Düşük kilolu
– 18.5 – 24.9: Normal kilo
– 25 – 29.9: Fazla kilolu
– 30 ve üzeri: Obez
BKİ’nin 35 veya daha yüksek olduğu durumlarda, hastanın bel çevresi ölçülmelidir. Bel çevresi, karın bölgesindeki yağ miktarını değerlendirmede kritik bir ölçümdür. Kadınlarda 35 inç (88 cm) ve erkeklerde 40 inç (102 cm) veya daha fazla bel çevresi, diyabet, hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık riskini önemli ölçüde artırmaktadır. BKİ 25’in üzerinde olan hastalar için ek risk faktörleri değerlendirilmelidir. Bu risk faktörleri arasında hipertansiyon, yüksek LDL kolesterol, düşük HDL kolesterol, yüksek trigliseritler, yüksek kan şekeri, erken kalp hastalığı aile öyküsü, fiziksel inaktivite ve sigara kullanımı yer almaktadır.
BKİ’si 25’in üzerinde olan ve iki veya daha fazla risk faktörüne sahip hastaların, özellikle bel çevresi yüksekse, kilo kaybını hedefleyen yaşam tarzı değişikliklerine yönlendirilmesi gerekmektedir. Bu tür durumlarda, hastanın diyet öyküsü alınmalı ve beslenme alışkanlıkları dikkatle değerlendirilmelidir. Ayrıca, hastanın yaşam tarzı değişikliklerine yönelik motivasyonu da değerlendirilmelidir.
Beslenme ve egzersiz hakkında danışmanlık yapmaya hazır olunmalıdır. Bu amaçla, kilo kaybını teşvik eden stratejiler hakkında iyi bir bilgiye sahip olunması önemlidir. Hastanın BKİ’si 18.5’in altındaysa, anoreksiya, bulimia gibi ciddi tıbbi durumların araştırılması gerekmektedir
Vital Bulguların Ölçümü
Vital bulguların ölçülmesi, genel muayenenin en kritik aşamalarından biridir. Bu süreçte, kan basıncı, kalp hızı, solunum hızı ve vücut sıcaklığı gibi parametreler dikkatle ölçülmeli ve kaydedilmelidir. Her bir parametre, hastanın genel sağlık durumu hakkında doğrudan bilgi sağlar ve bu nedenle doğru ölçüm yapılması büyük önem taşır.
Kan basıncı, kalbin pompalama gücünü ve damarların direncini yansıtan önemli bir parametredir. Kan basıncı ölçümü sırasında, hastanın rahat bir pozisyonda olması, ortamın sessiz ve rahatlatıcı olması gerekmektedir. Ölçüm yapılmadan önce, hastanın kolunun uygun şekilde desteklenmesi ve manşonun doğru yerleştirilmesi sağlanmalıdır. Ölçüm sırasında, manşonun doğru basınçta şişirilmesi ve yavaşça indirilmesi gerekmektedir. Ölçüm sonuçları, hastanın geçmiş kan basıncı ölçümleriyle karşılaştırılmalı ve herhangi bir anormallik gözlemlendiğinde dikkatle izlenmelidir.
Kalp hızı, hastanın kardiyovasküler sisteminin durumunu yansıtan bir diğer önemli parametredir. Kalp hızı ölçülürken, hastanın rahat bir pozisyonda olması ve ölçümün doğru bir şekilde yapılması gerekmektedir. Kalp hızı, hem radyal hem de apikal bölgelerden ölçülmeli ve her iki ölçüm sonucu karşılaştırılmalıdır. Herhangi bir düzensizlik veya anormallik gözlemlendiğinde, bu durumun altta yatan nedenleri dikkatle araştırılmalıdır.
Solunum hızı, hastanın solunum sisteminin durumu hakkında bilgi veren bir diğer hayati parametredir. Solunum hızı ölçülürken, hastanın solunum ritmi, derinliği ve düzeni dikkatle izlenmelidir. Hastanın nefes alıp verme şekli, solunum sistemiyle ilgili olası sorunların tespit edilmesine yardımcı olabilir. Solunum hızında veya ritminde anormallik gözlemlendiğinde, bu durumun nedenleri dikkatle araştırılmalıdır.
Vücut sıcaklığı, hastanın genel sağlık durumunun bir başka önemli göstergesidir. Vücut sıcaklığı ölçülürken, hastanın rahat bir pozisyonda olması ve ölçümün doğru bir şekilde yapılması gerekmektedir. Vücut sıcaklığı, oral, rektal, aksiller veya timpanik bölgelerden ölçülebilir. Ölçüm sonuçları, hastanın genel durumu ve mevcut semptomlarıyla karşılaştırılmalı ve herhangi bir anormallik gözlemlendiğinde dikkatle değerlendirilmelidir.
Akut ve Kronik Ağrı
Ağrı, artık birçok uzman tarafından “beşinci vital bulgu” olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle, hastanın rapor ettiği ağrıların kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesi büyük önem taşır. Hastanın ağrısını anlamak için ayrıntılı bir yaklaşım benimsenmelidir; bu yaklaşımda, hastanın ağrıyı nasıl tanımladığına dikkat edilmelidir. Ağrının hastanın yaşam kalitesini nasıl etkilediği, hangi faktörlerin ağrıyı tetiklediği veya hafiflettiği de dikkate alınmalıdır.
Hastanın kendisinin rapor ettiği ağrı, en güvenilir gösterge olarak kabul edilmektedir ve bu rapor dikkate alınmalıdır. Hastadan, ağrının yerini göstermesi istenmelidir, çünkü ağrının kaynağı hastanın tarif ettiği yerden farklı olabilir. Ayrıca, hastadan ağrının nasıl başladığını, hangi hareketlerin, yaralanmaların veya günün hangi zamanlarının ağrıyı artırdığını anlatması istenmelidir. Ağrının niteliği hakkında da bilgi alınmalıdır; örneğin, ağrı keskin, donuk veya yanıcı mı? Ağrının bir yere yayılıp yayılmadığı ya da belirli bir desen izleyip izlemediği sorgulanmalıdır. Ağrıyı hafifleten veya şiddetlendiren durumlar hakkında bilgi toplanmalıdır.
Ağrının şiddetinin değerlendirilmesi, ağrının yönetimi açısından kritik öneme sahiptir. Bu amaçla, çocuklar, dil engeli olan hastalar veya bilişsel bozukluğu bulunan hastalar için çeşitli ağrı değerlendirme ölçekleri kullanılabilir. Ağrının yönetimi, karmaşık bir klinik zorluktur ve multidisipliner bir tedavi yaklaşımı gerektirir. Analjeziklerin, davranışsal ve fiziksel terapilerin yanı sıra olası tedavi risk faktörlerinin derinlemesine bir şekilde anlaşılması gerekmektedir.
Bulguların Kaydedilmesi
Bir hastanın klinik kaydı, hasta bakımında önemli bir araç olarak kabul edilir ve bu kaydın açık, iyi organize edilmiş ve profesyonel bir dil ile yazılması gereklidir. Kayıtlar, nötr bir dil kullanılarak, gereksiz yorumlardan kaçınılarak ve olabildiğince öz olarak tutulmalıdır. Örneğin, hasta hakkında “Orta boylu ve kilolu, iyi giyimli ve hareket kabiliyeti kısıtlı olan bir hasta” gibi bir tanımlama yapılabilir. Muayene sürecinde elde edilen tüm bulgular, ağırlık gibi spesifik ölçümlerle birlikte ayrıntılı bir şekilde kaydedilmelidir.
Bir klinik kayıt, diğer sağlık profesyonellerinin hastanın durumunu anlamalarına ve tanı veya tedavi sürecine katkıda bulunmalarına olanak tanıyan bir rehber olarak hizmet etmelidir. Bu nedenle, kayıtların açık, anlaşılır ve kapsamlı olması, hastanın sağlık durumunun doğru bir şekilde yönetilmesi için kritik öneme sahiptir.
Kaynakça
Hogan-Quigley, B., & Palm, M. L. (2021). Bates’ nursing guide to physical examination and history taking. Lippincott Williams & Wilkins.
Barker, K. D., & Johnson, M. M. (2021). The Physiatric History and Physical Examination. In Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation (pp. 1-41). Elsevier.
Byrne, J. (2021). Consultation and clinical assessment of the heart and cardiovascular system. British Journal of Nursing, 30(18), 1066-1072.
