Kardiyovasküler sistemin etkili bir değerlendirmesi, hastanın sağlık geçmişinin kapsamlı bir şekilde ele alınmasını gerektirir. Hastanın genel görünümü, deri rengi, solunum hızı ve kaygı seviyesi, kardiyak hastalıkların ipuçlarını verebilir. Bu nedenle, hasta ile güvene dayalı bir ilişki kurulmalı, bilgi toplanmalı ve bu bilgiler hastaya sunulmalıdır.
Yeni hastalarda kapsamlı bir yazılı sağlık öyküsü oluşturulurken, spesifik bir şikayet için başvuran hastalarda daha odaklı, problem merkezli bir öykü hazırlanabilir. Hastanın temel şikayeti ve boyun damarları ve kalp ile ilgili yaygın veya endişe verici semptomlar (göğüs ağrısı, çarpıntılar, nefes darlığı, ortopne veya paroksismal noktürnal dispne) kaydedilmelidir.
Boyundaki Damar Yapılarının Anatomisi
Boyun bölgesinde üç ana damar yapısı bulunur:
- Karotis Arteri: Sternokleidomastoid kasın derininde yer alır ve arteriyel nabız bu bölgede hissedilir.
- İç Juguler Ven: Sternokleidomastoid kasın altında, karotis arterin yanında yer alır; genellikle dışarıdan görünmez.
- Dış Juguler Ven: Sternokleidomastoid kas boyunca açı yaparak klavikulaya doğru uzanır.
Juguler Venöz Basınç (JVP) Ölçümü
Juguler venöz basınç (JVP), juguler venöz nabızların en yüksek dalgalanma noktası olarak tanımlanır ve sağ atriyumdaki (merkezi venöz basınç) basıncı yansıtır. JVP, hastanın hacim durumu ve kalp fonksiyonları hakkında değerli bilgiler sunar. Bu ölçüm, kardiyovasküler değerlendirmenin en önemli ve sık kullanılan becerilerinden biridir ve genellikle ilk adımı oluşturur.
- JVP en iyi sağ iç juguler ven üzerinden değerlendirilir.
- Hastanın başının 30 derece açıyla yükseltildiği bir pozisyonda, hastanın başı hafif sola çevrilerek inceleme yapılır. Bu, sternokleidomastoid kasın gevşemesine yardımcı olur.
- Dış juguler ven tanımlandıktan sonra, iç juguler venöz dalgalanmalar incelenir.
- Başın yüksekliği, dalgalanma noktasının daha iyi görülebilmesi için gerektiğinde ayarlanır.
Juguler venöz pulsasyonlar, sternokleidomastoid kas boyunca, klavikula ve çene açısı arasında ya da sternokleidomastoid kasın hemen arkasında aranır. İç juguler pulsasyonlar yumuşak, dalgalı bir kaliteye sahip olup genellikle her kalp atışında üç yükselme ve iki çökme gösterir. Karotis nabzı ise daha güçlü bir itme ile tek bir dışa doğru bileşen gösterir.
İç juguler pulsasyonlar genellikle palpe edilemez, oysa karotis nabzı hemen hemen her zaman palpe edilebilir. Hafif bir basınç uygulandığında iç juguler pulsasyonlar yok edilirken, karotis nabzı basınçla yok edilmez. Ayrıca, iç juguler pulsasyonların seviyesi pozisyona göre değişiklik gösterirken, karotis nabzı pozisyondan etkilenmez.
Juguler venöz basınç, menisküs noktasından uzatılmış dikdörtgen bir obje (örneğin bir kart) kullanılarak ölçülür. Sternal açıya yerleştirilen bir cetvel kullanılarak dikey mesafe okunur. Bu ölçüm, juguler venöz basıncı belirler ve normalde sternal açının 2-4 cm yukarısında olmalıdır. JVP, yatak başının 30 derece kaldırıldığı durumda sternal açının 3-4 cm üzerinde veya sağ atriyumun toplam mesafesi 7-8 cm üzerinde ölçüldüğünde yükselmiş kabul edilir.
Karotis Nabzının Değerlendirilmesi
Karotis nabzının değerlendirilmesi, valvüler kalp hastalıkları, özellikle aort stenozu veya aort yetmezliği gibi durumlar hakkında önemli bilgiler sağlar. Bu değerlendirme palpasyon ve auskültasyon ile yapılır.
- Karotis arterlerin her iki tarafı incelenir ve palpasyon yapılır, ancak her iki arter üzerine aynı anda basılmamalıdır; bu, senkop (bayılma) riskine neden olabilir.
- Sağ karotis arteri, başın alt üçte birlik kısmında, sternokleidomastoid kasın iç sınırında palpasyonla hissedilir.
- Parmaklarla yapılan basınç, nabzın en iyi hissedildiği noktaya kadar yavaşça artırılır ve ardından nabız dalgası ve konturu en iyi hissedilecek şekilde azaltılır.
Nabzın amplitüdü, yani basınç dalgasının büyüklüğü ve şekli, dikkatlice değerlendirilir. Normalde, nabız dalgasının yukarı hareketi hızlı, düzgün ve ani olup, zirve yuvarlak ve sistolün ortasında bulunur. Aşağı iniş hareketi ise daha az ani bir hızla gerçekleşir. Bu normal konturların bilinmesi, anormalliklerin tespit edilmesini kolaylaştırır.
Palpasyonun ardından, karotis arterler stetoskopun diyaframı kullanılarak dinlenir. Bu aşamada, özellikle aterosklerotik daralma durumlarında ortaya çıkan üfürüm (bruit) sesi dinlenir. Üfürüm, genellikle “vınlama” veya “uğultu” benzeri bir ses olarak algılanır.
Kalp Anatomisinin Gözden Geçirilmesi
Kalbin anatomisi, kardiyovasküler sistem muayenesinin doğru yapılabilmesi için iyi anlaşılmalıdır. Kalbin sağ atriyumu kalbin sağ sınırını oluştururken, sol atriyum çoğunlukla arka tarafta yer alır ve doğrudan incelenemez. Kalbin büyük damarları, kalbin üst kısmında bulunur. Pulmoner arter sağ ventrikülden çıkar ve hızla sol ve sağ dallarına ayrılırken, aort sol ventrikülden çıkar. Kalbin ön yüzeyinin büyük bir kısmı sağ ventrikül tarafından oluşturulur. Sol ventrikül ise sağ ventrikülün solunda ve arkasında yer alır, kalbin sol sınırını oluşturur ve apikal itkiyi üretir.
Sistol sırasında sol ventrikül apeksi genellikle sol 5. interkostal aralıkta, midklaviküler çizginin 7-9 cm solunda kısa süreli bir apikal itki üretir. Bu itkinin çapı genellikle 1 ila 2.5 cm arasındadır.
Kalbin İncelenmesi
Kalp muayenesi inceleme, palpasyon ve dinleme aşamalarını içerir:
- İnceleme ve Palpasyon: Hasta sırt üstü yatar pozisyonda, üst gövdesi 30 derece yükseltilmiş şekilde incelenir. Göğüs duvarında heaves veya lifts (dışa doğru kabarma) gözlenir. Bu bulgular ventriküler genişlemeyi gösterebilir. Apikal itki noktası da bu aşamada daha net belirlenir.
- Göğüs Duvarının Palpasyonu: Heaves ve thrills, parmak uçlarıyla vücut yüzeyine hafifçe bastırarak hissedilir. Sağ ve sol 2. interkostal aralıkta, sol sternum sınırı boyunca ve apikal bölgede palpasyon yapılır. Thrills, altında türbülanslı kan akışı olduğunu ve bu bölgedeki kalp üfürümlerinin derecelendirilmesini etkilediğini gösterir.
- Apikal İtkinin Belirlenmesi: Apikal itki, sol ventrikülün kasılması sırasında göğüs duvarına dokunan kısa süreli sol ventrikül pulsasyonunu temsil eder. Bu nokta genellikle apikal itki (PMI) olarak bilinir. Patolojik durumlarda, örneğin genişlemiş sağ ventrikül gibi, apikal itki daha belirgin hale gelebilir.
Apikal itki noktasının yeri, interkostal aralıklara göre belirlenir ve midsternal çizgiden uzaklığı santimetre cinsinden ölçülür. Apikal itki palpasyonu sırasında güçlük yaşanırsa, hasta sol lateral dekübit pozisyonuna alınabilir. Bu pozisyon sol ventrikülü göğüs duvarına yaklaştırarak itkinin daha net hissedilmesini sağlar.
Kalp Sesleri
Kalp seslerinin auskültasyonu, önemli klinik tanılara doğrudan yol açan önemli bir beceridir. Normal kalp sesleri, kalp kapaklarının kapanmasıyla oluşan seslerdir. İlk ses, S1, mitral kapak kapanmasından kaynaklanır. İkinci ses, S2, aort kapağının kapanmasından kaynaklanır. S2, genellikle S1’den daha yüksek frekansta ve şiddetlidir. Diyastol, S2 ve bir sonraki S1 arasındaki süreyi kapsar ve genellikle sistolden daha uzun sürer. Bu süre farkı, S1 ve S2’nin ayırt edilmesinde yardımcı olur.
Kalp Seslerinin Dinlenmesi
Kalp seslerinin dinlenmesi sırasında stetoskopun diyaframı yüksek frekanstaki sesleri (S1, S2) ve perikardiyal sürtünme seslerini tespit etmek için, çanı ise düşük frekanstaki sesleri (S3, S4) ve mitral stenoz üfürümünü tespit etmek için kullanılır. Dinleme sırasında hastanın juguler venöz basıncı ve karotis nabzı ile bulguların ilişkilendirilmesi önemlidir. Örneğin, yaygın bir PMI ve S3 varlığı konjestif kalp yetmezliğini düşündürür, bu durumda JVP’nin de yükselmiş olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Kalp sesleri altı dinleme bölgesinde dinlenir: sağ 2. interkostal aralıkta (aort bölgesi), sol 2. interkostal aralıkta (pulmoner bölge), sol 3. interkostal aralıkta, sol 4. ve 5. interkostal aralıkta (triküspit bölgesi) ve apexte (mitral bölge). Her dinleme bölgesinde S1 ve S2 sesleri ayırt edilir ve kalp atış hızı ve ritmi değerlendirilir. Normal kalp atış hızı 60-100 atım/dakika olup, ritmi düzenlidir.
Kalp Üfürümlerinin Özellikleri ve Derecelendirilmesi
Kalp üfürümleri, kalp seslerinden daha uzun süreli sesler olup, kan akışındaki türbülansın bir sonucu olarak ortaya çıkar. Üfürümlerin zamanı, şekli, en yoğun olduğu yer ve yayılımı gibi özellikler değerlendirilmelidir:
- Üfürümün Zamanlaması: Üfürümün sistolik mi, diyastolik mi olduğu belirlenir. Sistolik üfürümler genellikle S1 ve S2 arasında duyulur ve karotis nabzının yükselmesiyle çakışır.
- Üfürümün Şekli: Üfürümün yoğunluğu zaman içinde değişebilir. Crescendo (artan), decrescendo (azalan) veya plato (sabit) şeklinde olabilir.
- Üfürümün Yeri ve Yayılımı: Üfürümün en yoğun duyulduğu yer belirlenir ve çevresine doğru yayılımı tespit edilir.
- Üfürümün Derecelendirilmesi: Üfürüm şiddeti, 6 dereceli bir ölçek kullanılarak belirlenir. Dereceler, üfürümün ne kadar belirgin ve şiddetli olduğunu ifade eder.
Diyastolik üfürümler genellikle aort yetersizliği ve mitral stenoz gibi durumlarla ilişkilidir ve daha dikkatli dinleme gerektirir.
Bulguların Kaydedilmesi
Klinik bulguların net, düzenli ve profesyonel bir dille kaydedilmesi, hasta bakımında önemli bir yardımcıdır. Sağlıklı bir hasta için yazılı kayıtlarda JVP’nin normal sınırlarda olduğu, karotis arter nabızlarının brisk olduğu ve üfürüm bulunmadığı gibi bilgiler yer almalıdır.
Kaynakça
Hogan-Quigley, B., & Palm, M. L. (2021). Bates’ nursing guide to physical examination and history taking. Lippincott Williams & Wilkins.
Barker, K. D., & Johnson, M. M. (2021). The Physiatric History and Physical Examination. In Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation (pp. 1-41). Elsevier.
Byrne, J. (2021). Consultation and clinical assessment of the heart and cardiovascular system. British Journal of Nursing, 30(18), 1066-1072.
