Periferik damar sisteminin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi, nüfusun yaklaşık %12’sinde görülen periferik arter hastalığının tespit edilmesi için önemlidir. Ancak bu hastalık, etkilenenlerin yaklaşık yarısında sessizdir.
Anatomik İnceleme
Periferik damar sistemi anatomisi kısa bir şekilde gözden geçirilmelidir. Periferik damar sistemi, kollar ve bacaklardaki dolaşım damarlarını içerir. Bu sistem, arterler, venler, onları birbirine bağlayan kapiler yatak ve lenfatik sistemi ile lenf nodlarından oluşur.
- Arterler: Oksijenlenmiş kanı kalpten vücuda taşır ve üç katmanlı bir yapıya sahiptir: intima, media ve adventisya. İntima, arterlerin lümenini çevreleyen tek bir endotel hücre tabakasıdır. Media, kan basıncı ve akışını düzenlemek için genişleyen ve daralan düz kas hücrelerinden oluşur. Adventisya, sinir lifleri ve vasa vasorum içeren bağ dokusudur.
- Venler: İnce duvarlı ve yüksek derecede genişleyebilir yapıda olup, dolaşımdaki kanın üçte ikisini taşıyabilir. Bacaklardaki venler, venöz staz nedeniyle özel dikkat gerektirir. Derin bacak venleri, alt ekstremitelerden gelen venöz dönüşün yaklaşık %90’ını taşır ve femoral ven bu damarlardan biridir.
- Lenfatik Sistem: Lenf sıvısını vücut dokularından boşaltır ve venöz dolaşıma geri döndürür. Lenf nodları, konumlarına göre değişen boyutlarda yuvarlak, oval veya fasulye şeklindedir. Sadece yüzeysel lenf nodları fiziksel muayene ile erişilebilir olup, kolların epitroklear, lateral ve santral aksiller nodlarını ve bacakların inguinal nodlarını içerir.
Sağlık Geçmişi
Periferik damar sistemi ile ilgili yaygın veya endişe verici semptomlar şunlardır: karın, yan veya sırt ağrısı; kollar veya bacaklarda ağrı; efor sırasında bacaklarda ağrı veya kramp (intermittan kladikasyo); soğukluk, uyuşma veya solukluk; ekstremitelerde tüy kaybı; baldır, bacak veya ayaklarda şişme; soğuk hava ile parmak uçlarında veya ayak parmaklarında renk değişikliği; kızarıklık veya hassasiyetle birlikte şişlik.
Özellikle yaşlı sigara içicilerde karın, yan veya sırt ağrısı sorulmalıdır. Ayrıca, olağandışı kabızlık, şişkinlik, idrar yaparken zorluk veya renal kolik gibi belirtiler, abdominal aort anevrizmasından kaynaklanan bir hematomun genişlemesini işaret edebilir. Periferik arter hastalığının belirtileri olan kladikasyo ve iyileşmeyen bacak veya ayak yaraları, yemek sonrası karın ağrısı veya mezenterik iskemiye işaret eden “yemek korkusu” da dikkate alınmalıdır. Tarama amacıyla ayak bileği-brakiyal indeks ve abdominal, renal veya arteriyel ultrasonografi kullanılabilir.
Kolların Muayenesi
Hastanın sağlık geçmişi dikkate alındıktan ve el hijyenine dikkat edildikten sonra fizik muayeneye başlanır.
- Kollar incelenirken, parmak uçlarından omuzlara kadar olan bölümde boyut, simetri ve şişlik olup olmadığına bakılır. Ayrıca, venöz desen, cilt ve tırnak yataklarının rengi, cilt dokusu değerlendirilir. Eller ve alt kolların cilt sıcaklığı, parmakların hassas sırtlarıyla değerlendirilir ve iki taraf arasında kıyaslama yapılır. Anormal soğukluk veya sıcaklık farklılıkları tespit edilirse, kolların daha yukarı kısımları da kontrol edilmelidir.
- Radial Nabız: Nabızlar, el bileğinin lateral kısmındaki fleksör yüzeyde parmak uçlarıyla palpe edilir. İki kol arasındaki nabızlar karşılaştırılır ve amplitüd derecelendirilir. Nabız dereceleri şu şekildedir: 0 (nabız yok), 1+ (zayıf nabız), 2+ (normal veya canlı nabız), 3+ (güçlü nabız, olası aort yetersizliği belirtisi).
- Brachial Nabız: Arteriyel yetersizlik şüphesi varsa, brakiyal nabız, hastanın dirseği hafifçe bükülerek ve biseps tendonu medialindeki arter palpasyonu ile kontrol edilir. Brakiyal arter, kolun üst kısmında biseps ve triseps kasları arasındaki oluğun daha yukarısında da hissedilebilir.
- Allen Testi: Elin arteriyel kanlanmasını değerlendirmek için uygulanır. Hasta yumruğunu sıkar, ardından her iki arter başparmak ve parmaklarla sıkıca bastırılır. Hasta elini açar ve avuç içinin rengine bakılır. Elin ulnar arter üzerindeki basınç kaldırılarak, avuç içinin kızarması sağlanır. Radial arterin açıklığını değerlendirmek için benzer adımlar uygulanır, ancak bu sefer radial arter üzerindeki basınç kaldırılır.
- Epitroklear Düğümler: Hastanın dirseği yaklaşık 90 derece bükülerek epitroklear düğümler aranır. Biseps ve triseps kasları arasındaki oluktan, medial epikondilin yaklaşık 3 cm yukarısında kontrol edilir. Düğüm palpe edilirse, boyutu, kıvamı ve hassasiyeti not edilir. Sağlıklı bireylerde bu düğümler genellikle zor ya da imkansız tespit edilir.
Karnın Muayenesi
Hasta sırt üstü yatar pozisyonda ve uygun şekilde örtüldüğünde, abdominal aorta ve renal arterler dinlenir; femoral üfürümler kontrol edilir. Aorta her iki taraftan palpe edilir ve genişliği epigastrik bölgede ölçülür. Atımlı bir kitle, abdominal aort anevrizmasına işaret edebilir.
Bacakların Muayenesi
Bacaklar incelenirken, hastanın alt karın ve genital bölgesi örtülmeli, bacaklar tamamen açığa çıkarılmalıdır. Çoraplar veya çoraplar çıkarılmalıdır. Her iki bacak kasık ve kalçalardan ayağa kadar incelenir; boyut, şekil ve renkte simetri, şişlik, pigmentasyon, döküntüler, yara izleri, ülserler ve anormal venöz desenler not edilir. Alt bacak, ayak ve ayak parmaklarında cilt ve tırnak yataklarının rengi ve dokusu, tüy dağılımı gözlemlenir. Ayak ve alt bacakların cilt sıcaklığı parmak sırtlarıyla değerlendirilir. Anormal soğukluk veya sıcaklık farklılıkları varsa, bacakların daha yukarı kısımları kontrol edilir. Arteriyel yetersizlik veya periferik arter hastalığı varlığı değerlendirilebilir.
- İnguinal Düğümler: Yatay ve dikey gruplar palpe edilir. Palpe edilebilen düğümlerin boyutu, kıvamı, belirginliği ve hassasiyeti not edilir. 1-2 cm çapında küçük, hareketli, hassas olmayan inguinal düğümler normal yetişkinlerde sıklıkla palpe edilebilir. Aynı yöntemle karşı taraf inguinal bölge de incelenir.
- Femoral Nabız: Parmaklar, inguinal ligamentin altına, spina iliaka anterior superior ve symphysis pubis arasında orta noktaya yerleştirilir. Obez hastalarda, üst üste iki el kullanımı yardımcı olabilir.
- Popliteal Nabız: Hastanın dizi hafifçe bükülür. Her iki elin parmak uçlarıyla popliteal fossa’ya, orta çizginin biraz lateraline doğru derinlemesine bastırılır. Popliteal nabız, diğer nabızlara göre daha derinde ve yaygın olduğundan daha zor bulunabilir. Nabız bulunamıyorsa, hasta yüzüstü yatırılıp dizi 90 derece bükülerek popliteal fossa’ya başparmaklarla bastırılarak nabız aranır.
- Dorsalis Pedis Nabzı: Ayağın dorsumunda, başparmak ekstansör tendonu lateralinde palpe edilir. Nabız hissedilemiyorsa, laterale doğru hareket edilir. Dorsalis pedis nabzı doğuştan eksik olabilir veya ayak bileğinde daha yukarıda dallanabilir.
- Posterior Tibial Nabzı: Ayak bileğinin medial malleolusunun arkasında ve hafifçe altında parmaklar kıvrılarak kontrol edilir. Bu nabız, kalınlaşmış veya ödemli bir ayak bileğinde zor bulunabilir.
Ödem Kontrolü
Bir ayak ve ayak bileği, diğeriyle karşılaştırılarak, boyutları, damarların, tendonların ve kemiklerin belirginliği kontrol edilir. Pitting ödem tespit etmek için ayakların dorsumunda, medial malleoller arkasında ve kaval kemiği üzerinde başparmakla en az 5 saniye bastırılır. Başparmak basıncıyla oluşan çukurlaşma not edilir. Ödemin şiddeti 4 dereceli bir ölçekle değerlendirilir; hafiften çok belirgine kadar. Ödem varsa, şişmenin boyutu ve bacakta ne kadar yukarı çıktığı not edilir. Şişlik tek taraflı mı, iki taraflı mı? Damarlar olağandışı belirgin mi? Ciltte kızarıklık veya ayak bileği çevresinde kahverengi alanlar var mı? Venöz staz veya arteriyel yetersizlikten kaynaklanan ülserler var mı?
Kronik Arteriyel Yetersizlik Değerlendirmesi
Hastanın nabızlarının azalması veya yürüme sırasında ağrı arteriyel yetersizliği düşündürüyorsa, postural renk değişiklikleri değerlendirilir. Her iki bacak, muayene masasından yaklaşık 60 derece yukarı kaldırılır ve venöz kanın boşalması sağlanır. Hafif solukluk normaldir, ancak olağandışı solukluk gözlenir. Ardından, hastanın oturması istenir ve bacaklar sarkıtılır. Cildin normal rengine dönmesi ve ayak bileği venlerinin dolması için geçen süre not edilir. Açık tenli hastalarda, cildin pembemsi hale gelmesi kolayca görülebilir. Bağımlı ayaklarda kademeli olarak ortaya çıkan rubor veya koyu kırmızı renk, zayıf arteriyel dolaşıma işaret eder.
Venöz Yetersizlik Değerlendirmesi
Hastadan ayağa kalkması istenir, böylece varislerin kanla dolması ve daha görünür hale gelmesi sağlanır. Saphenous sistemi varisler açısından incelenir, tromboflebit belirtileri not edilir. Varisler görülebiliyorsa, haritalama yapılabilir ve hangi damarların yetersiz olduğu ve kaynakları belirlenebilir. İki el kullanarak ve alt el ile damara keskin bir şekilde bastırarak, damarların iki kısmının bağlantılı olduğu bir basınç dalgası ile tespit edilir.
Damarların ve saphenous sistemdeki valflerin bütünlüğü, hastanın bacaklarından birini 90 derece kaldırarak değerlendirilir. Bu durumda venöz kanın boşalması sağlanır. Büyük saphenous ven, üst uylukta sıkıştırılır ve hastadan ayağa kalkması istenir. Damarın dolma süresi izlenir; normalde, saphenous venin dolması yaklaşık 35 saniye sürer. 20 saniye sonra basınç kaldırılır ve ani ek venöz dolma olup olmadığı kontrol edilir. Normalde böyle bir dolma gözlenmez.
Bulguların Kaydedilmesi
Net, düzenli ve profesyonel bir dil kullanılarak hazırlanan klinik kayıtlar, hasta bakımında önemli bir yardımcıdır. Örneğin, sağlıklı bir hastada ekstremitelerin sıcak olduğu, ödem bulunmadığı, varis veya staz değişiklikleri olmadığı, baldırların yumuşak ve hassas olmadığı kaydedilebilir.
Kaynakça
Hogan-Quigley, B., & Palm, M. L. (2021). Bates’ nursing guide to physical examination and history taking. Lippincott Williams & Wilkins.
Barker, K. D., & Johnson, M. M. (2021). The Physiatric History and Physical Examination. In Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation (pp. 1-41). Elsevier.
Byrne, J. (2021). Consultation and clinical assessment of the heart and cardiovascular system. British Journal of Nursing, 30(18), 1066-1072.
