Meme ve Aksilla Anatomisi
Kadın memesi, klavikula ve ikinci kaburga hizasından altıncı kaburgaya kadar uzanarak ön göğüs duvarı üzerinde yer alır. Memenin, meme başından geçen yatay ve dikey çizgilerle dört kadrana ayrıldığı kabul edilir: üst dış, üst iç, alt dış ve alt iç. Beşinci bir alan olan “Spence kuyruk” adı verilen aksiller meme dokusu, ön aksiller kıvrım boyunca lateral olarak uzanır. Meme, ayrıca saat kadranı olarak da görselleştirilebilir; bu sayede bir lezyon saat dilimi (örneğin, 3 yönü) ve meme başından uzaklığıyla belirtilir.
Kadın memesi, areola veya meme başı etrafında yayılan 15-20 lobdan oluşan glandüler dokudan oluşur. Bu loblar, süt üreten kanallara ve sinüslere boşalır ve bunlar areola yüzeyine açılır. Lifli bağ dokusu, deriye ve alttaki fasyaya bağlanan lifli bantlar veya süspansiyon bağları şeklinde yapısal destek sağlar. Yağ dokusu da mevcuttur ve çoğunlukla yüzeysel ve periferik alanlarda bulunur.
Hem meme başı hem de çevresindeki areola, emzirme sırasında duktal sistemden süt çıkarmak için kasılan düz kaslarla donatılmıştır. Meme dokusunun taktil uyarılması, meme başının küçülmesine, sertleşmesine ve daha dik hale gelmesine, areolanın buruşmasına neden olabilir. Bu refleksler normaldir ve meme hastalığı belirtileri ile karıştırılmamalıdır.
Erkek memesi ise genellikle küçük bir meme başı ve areola içerir, ancak lobüllerin gelişimi yoktur. Erkeklerde meme dokusunu, göğüs duvarındaki kaslardan ayırt etmek zor olabilir.
Aksiller Lenf Düğümleri
Aksiller lenf düğümlerinden en sık palpe edilebilenler merkezi düğümlerdir. Bunlar, göğüs duvarı boyunca, genellikle aksillanın üst kısmında ve ön ve arka aksiller kıvrımların ortasında yer alır. Pektoral düğümler (ön), pektoralis majör kasının alt kenarı boyunca, ön aksiller kıvrımların iç kısmında bulunur. Subskapular düğümler (arka), skapulanın lateral kenarı boyunca ve arka aksiller kıvrımın derininde palpe edilir. Lenf, merkezi aksiller düğümlerden infraklavikular ve supraklavikular düğümlere doğru drene edilir.
Sağlık Geçmişi
Sağlık öyküsü alınırken memeler hakkında sorular sorulmalıdır. Hastaya şu sorular yöneltilir:
- Kendi Memelerinizi Muayene Ediyor musunuz?: Eğer ediyorsanız, ne sıklıkla yapıyorsunuz?
- Menstruasyon Döngüsünde Kendi Muayenesi Ne Zaman Yapılır?: Menstrüasyonun başlamasından beş ila yedi gün sonra kendi kendine muayene en uygun zamandır, çünkü bu dönemde östrojen seviyeleri düşüktür.
Memeler ve aksilla ile ilgili yaygın veya endişe verici semptomlar arasında meme kütlesi veya kitlesi, meme ağrısı veya rahatsızlık ve meme başı akıntısı bulunur. Hastaya, memelerinde herhangi bir rahatsızlık, ağrı veya kitle olup olmadığı sorulmalıdır. Hasta bir kitle veya kütleden bahsediyorsa, bu kütlenin kesin yeri, ne kadar süredir var olduğu ve boyutunda herhangi bir değişiklik olup olmadığı ya da menstrüasyon döngüsüyle ilişkili değişiklikler sorulmalıdır.
Ayrıca, meme konturunda herhangi bir değişiklik, çukurlaşma, şişlik veya ciltte buruşma olup olmadığı da sorgulanmalıdır. Meme kütlesi nedenleri arasında fibroadenoma, kistler ve maligniteler bulunur ve yaşa göre değişiklik gösterir. Birçok kadında palpe edilebilir kistik değişiklikler veya nodülarite görülebilir ve premenstrüel büyüme ve hassasiyet yaygındır. Meme başından herhangi bir akıntı olup olmadığı ve bu akıntının ne zaman olduğu da sorulmalıdır. Kadınlar, meme dokusunda ve duyarlılıkta geniş bir değişiklik yelpazesi yaşayabilir ve sıklıkla klinik görüşme sırasında bilgi ararlar. Palpe edilebilir bir kütle keşfedildiğinde, kesin tanı konulmalıdır.
Meme kanseri, dünya genelinde kadınlarda en yaygın görülen kanser türüdür. Yeni meme kanseri vakalarının %95’i 40 yaşından sonra görülür ve yaş ilerledikçe tanı olasılığı artar. Meme kanseri için tarama önerilerini destekleyen epidemiyoloji ve risk faktörlerine aşina olunmalıdır. Ayrıca, meme kanseri risk değerlendirme araçları hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Bu araçlar arasında Gail modeli, Claus modeli ve BRCAPRO modeli bulunur ve hastaların meme kanseri risklerini belirlemekte yardımcı olabilir.
1980’lerden bu yana artan mamografi taramaları, erken evre meme hastalıklarının tespitinde hızlı bir artışa yol açmıştır. ABD Önleyici Hizmetler, 50 yaş altı kadınlar için mamogramlara başlama zamanı konusunda bireysel karar vermeyi önerir. Bu genellikle 40 yaş civarında başlar. Hastanın bilinçli bir karar vermesi için danışmanlık yapılmalıdır.
Kadın Memelerinin Muayenesi
Hastanın sağlık geçmişi dikkate alındıktan ve el hijyenine dikkat edildikten sonra fizik muayeneye başlanır. Hem erkek hem de kadın genital muayeneleri gibi hassas muayeneler sırasında, mahremiyet ve gizliliğe dikkat edilmelidir. Bu nedenle, bir hemşire veya diğer sağlık sağlayıcısı gibi bir refakatçi bulundurulması önerilir.
- Muayeneye Başlama: Hastanın oturur pozisyonda ve kolları yanlarda olacak şekilde memeler görsel olarak incelenir. Meme üzerindeki cilt görünümü incelenir; renk, ciltte kalınlaşma ve lenfatik tıkanıklıkla birlikte görülebilecek anormal belirgin gözenekler not edilir. Ayrıca, memelerin şekil ve boyut açısından simetrisine bakılır. Bazı boyut farklılıkları yaygındır ve genellikle normaldir. Her bir memenin konturu dikkatlice incelenir, kitleler, çukurlaşma veya düzleşme olup olmadığı kontrol edilir. Bir taraf diğerine kıyaslanır.
- Meme Başlarının İncelenmesi: Meme başlarının boyutu ve şekli incelenir. Döküntü, ülserasyon, akıntı veya meme başlarının yönünde asimetri olup olmadığına bakılır. Nadiren, meme başı içe dönük olabilir, bu durum emzirme sırasında zorluk dışında klinik bir öneme sahip değildir. Hastadan kollarını başının üstüne kaldırması istenerek, aksi takdirde görünmez olabilecek cilt çukurlaşması veya geri çekilme belirtileri ortaya çıkarılabilir. Hastadan ellerini kalçalarına bastırarak pektoral kasları kasması istenir. Her pozisyonda meme konturları dikkatlice incelenir. Memeler büyük veya sarkıksa, hastanın ayakta durması ve bir sandalyenin arkasına veya muayene edenin ellerine destek olarak öne doğru eğilmesi yararlı olabilir. Bu pozisyonlarda memelerin çukurlaşması veya geri çekilmesi, altta yatan olası bir kanseri işaret edebilir ve mutlaka daha fazla değerlendirilmelidir.
- Palpasyon: Meme dokusu düzleştirildiğinde en iyi şekilde yapılır. Hasta sırt üstü yatar pozisyonda iken, sol göğüs örtülerek sağ memenin lateral kısmı incelenir. Hastadan karşı kalçaya doğru yuvarlanması, elini alnına koyması, ancak omuzlarının yatak veya muayene masasına bastırması istenir. Palpasyona aksilla bölgesinde başlanır ve sütyen çizgisine kadar düz bir çizgide aşağı doğru ilerlenir. 2., 3. ve 4. parmakların yastıkları kullanılarak, parmaklar mediale doğru hareket ettirilir ve dikey şerit şeklinde klavikulaya kadar palpasyon yapılır. Küçük dairesel hareketlerle, dikey örtüşen şeritler boyunca meme başına kadar hareket edilerek palpasyon yapılır.
- Medial Memelerin İncelenmesi: Hastadan omuzlarını muayene masasına düz yatırması istenir. Perde ayarlanır ve hasta elini boynuna yerleştirip dirseğini omzuyla hizalayacak şekilde kaldırır. Niple ile sütyen çizgisi arasında düz bir çizgide, sonra klavikulaya kadar palpasyon yapılır ve mide sternuma kadar dikey örtüşen şeritler halinde devam edilir. Meme dokusunun kıvamı dikkatlice incelenir, doku kıvamı glandüler doku ve yağın oranına bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir. Premenstrüel dolgunluk gibi herhangi bir hassasiyet not edilir.
- Nodüllerin Değerlendirilmesi: Nodüllerin özellikleri değerlendirilir ve tanımlanır; kadran veya saat dilimine göre ve meme başından kaç santimetre uzakta olduğu belirtilir. Boyutu santimetre cinsinden; şekli yuvarlak mı, kistik mi, disk benzeri mi yoksa düzensiz mi; kıvamı yumuşak mı, sert mi yoksa sert mi; sınırlılığı iyi çevrelenmiş mi yoksa değil mi; hassasiyet ve hareketlilik gibi özellikler not edilir. Kitlenin etrafındaki meme hafifçe hareket ettirilir ve çukurlaşma olup olmadığına bakılır. Kitlenin kendisi hastanın kolu serbest bırakıldığında ve ardından elini kalçasına bastırdığında hareket ettirilmeye çalışılır.
- Meme Başının Palpasyonu: Meme başının elastikiyeti not edilir. Elastikiyet kaybı, altta yatan bir kanseri işaret edebilir. Spontan meme başı akıntısı öyküsü varsa, meme başının yüzeyindeki kanal açıklıklarından birinden akıntı olup olmadığını görmek için areola, meme başı etrafında parmakla sıkıştırılarak akıntının kaynağı belirlenmeye çalışılır. Akıntının rengi, kıvamı ve miktarı ile ortaya çıktığı kesin konum not edilir.
Erkek Memelerinin Muayenesi
Erkek memelerinin muayenesi kısa olsa da önemlidir. Meme başı, areola ve meme dokusu nodüller, şişlik veya ülserasyon açısından incelenir. Meme büyümüş görünüyorsa, yumuşak yağ dokusu ile jinekomasti olarak adlandırılan glandüler büyümenin sert diski arasında ayrım yapılmaya çalışılır.
Aksillaların Muayenesi
Aksillaların değerlendirilmesi sırasında oturma pozisyonu tercih edilir. Her bir aksillanın derisi incelenir ve döküntü, enfeksiyon veya olağandışı pigmentasyon belirtileri not edilir. Sol aksillayı incelerken, sağ elin parmakları birleştirilerek aksillanın tepe noktasına mümkün olduğunca yukarıya ulaşılır. Parmaklar doğrudan pektoral kasların arkasında, orta klavikula yönünde olmalıdır. Parmaklar indirilirken, merkezi düğümleri göğüs duvarına karşı hissetmeye çalışılır. Merkezi düğümler büyük, sert veya hassas hissediliyorsa ya da drenaj alanında şüpheli lezyonlar varsa diğer aksiller düğüm grupları incelenmelidir.
- Pektoral Düğümler: Başparmak ve parmaklarla ön aksiller kıvrım kavranarak pektoral kasın kenarı iç kısmında palpasyon yapılır.
- Lateral Düğümler: Aksillanın üst kısmında, üst humerus boyunca palpe edilir.
- Subskapular Düğümler: Arka aksiller kıvrım kasları içinde parmaklarla palpe edilir. Ayrıca infraklavikular düğümler ve supraklavikular düğümler yeniden incelenir. Aynı yöntemle sağ taraftaki aksilla muayenesi sol el kullanılarak tekrarlanır.
Yüksek oranda meme kitlesi, kadınların kendi memelerini muayene etmeleri ile tespit edilir. Bu nedenle, kadın hastalara kendi kendine meme muayenesi tekniklerini öğretmek, farkındalığı artırır, her ne kadar istatistiksel olarak malignite tespit oranını değiştirmese de.
- Kendi Kendine Meme Muayenesi Teknikleri: Hasta, sağ omzunun altına bir yastık koyarak ve sağ kolunu başının arkasına koyarak sırtüstü yatar pozisyonda olmalıdır. Sol elin parmaklarıyla sağ meme muayene edilmelidir. Hasta, meme dokusuna küçük dairesel hareketlerle sıkıca bastırmalı ve yukarı-aşağı şerit modelinde tüm meme alanını kontrol etmeli ve her ay meme dokusunun nasıl hissettiğini hatırlamalıdır. Ayakta durur pozisyonda bir kol başının arkasında olacak şekilde bu muayene tekrarlanmalıdır. Ayakta durma pozisyonu, memenin üst dış kısmını kontrol etmeyi kolaylaştırır.
- Hastaya Hatırlatma: “Eğer herhangi bir değişiklik fark ederseniz, lütfen hemen ofisimle iletişime geçin.”
Bulguların Kaydedilmesi
Net, düzenli ve profesyonel bir dil kullanılarak hazırlanan klinik kayıtlar, hasta bakımında önemli bir yardımcıdır. Örneğin, sağlıklı bir hastada “meme başlarında akıntı yok, ciltte çukurlaşma veya eritem yok, aksiller lenf nodları normal boyutta” gibi notlar alınabilir.
Kaynakça
Hogan-Quigley, B., & Palm, M. L. (2021). Bates’ nursing guide to physical examination and history taking. Lippincott Williams & Wilkins.
Barker, K. D., & Johnson, M. M. (2021). The Physiatric History and Physical Examination. In Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation (pp. 1-41). Elsevier.
Byrne, J. (2021). Consultation and clinical assessment of the heart and cardiovascular system. British Journal of Nursing, 30(18), 1066-1072.
