Abdomen ile ilgili yaygın veya endişe verici semptomlar arasında hazımsızlık, bulantı, kusma, hematemez (kanlı kusma), karın ağrısı, disfaji (yutma güçlüğü) ve odinofaji (ağrılı yutma), bağırsak işlevinde değişiklik, kabızlık veya ishal ve sarılık bulunur. Üriner ve renal bozukluklarla ilgili yaygın veya endişe verici semptomlar ise suprapubik ağrı; dizüri (ağrılı idrara çıkma), aciliyet veya sık idrara çıkma; erkeklerde zorlanma veya azalmış idrar akışı; poliüri (aşırı idrara çıkma) veya noktüri (gece idrara çıkma); üriner inkontinans (idrar kaçırma); hematüri (idrarda kan); böbrek veya yan ağrısı; ve üreterik koliktir (idrar yolu tıkanıklığı ağrısı). Muayeneden önce hastanın endişelerini ortaya çıkarmak, muayenenin daha verimli ve hasta için daha rahat olmasını sağlar.
Abdominal Anatomiyi Gözden Geçirme
Muayeneye başlamadan önce, abdominal anatomiyi gözden geçirmek faydalı olacaktır. Abdominal duvar, yukarıda kaburga kafesinden aşağıda pelvis ve inguinal bağlara kadar uzanır. Rectus abdominus kasları, hasta sırtüstü pozisyonda başını ve omuzlarını kaldırdığında tanımlanabilir. Palpasyon, bu kasların lateralinde daha kolaydır. Tanımlama amacıyla, karın bölgesi göbek deliğinden geçen hayali çizgilerle dörde ayrılır: sağ üst, sol üst, sağ alt ve sol alt kadranlar. Ayrıca, karın dokuz alana ayrılabilir. Üç orta çizgi alanı epigastrik, umblikal ve hipogastrik (suprapubik) alanlardır.
Abdomen Muayenesi
Hastanın sağlık geçmişi dikkate alındıktan ve el hijyenine dikkat edildikten sonra, abdomen muayenesine başlanır. Hastanın mesanesinin boş olduğundan emin olunmalıdır. Muayene masasını düz konuma getirin. Ardından, hastadan uzanması ve rahatlaması istenir. Supin pozisyondaki hastanın alt karın bölgesi, önlüğü meme başı hizasına kadar yukarı kaldırarak ve örtüyü suprapubik seviyeye kadar indirerek açığa çıkarılır. Cilt skar, striae, genişlemiş damarlar, döküntüler veya ekimozlar açısından incelenir. Karın simetrisi ve konturu değerlendirilir. Karın düz, yuvarlak, çıkıntılı veya belirgin şekilde konkav mı? Herhangi bir çıkıntı var mı? Göbek deliğinin konturu, iltihap veya fıtık belirtileri açısından incelenir. Epigastriumda peristaltik hareketler veya aort pulsasyonları görülebiliyor mu?
Eller ve stetoskop ısıtıldıktan sonra, stetoskopun diyaframı hafifçe her bir kadrana yerleştirilerek barsak sesleri dinlenir. Perküsyon yapılmadan önce karın dinlenir çünkü bu manevralar barsak seslerinin sıklığını değiştirebilir. Normalde zaman zaman midenin guruldaması duyulabilir. Hastada yüksek tansiyon veya aterosklerotik hastalık varsa, aort üzerindeki epigastrium dinlenir, ardından iliak arterler ve femoral arterler dinlenir.
Hafif Perküsyon
Karındaki timpanik ve matlık dağılımını değerlendirmek için hafifçe perküsyon yapılır. Timpani, mide veya bağırsaktaki hava veya gazla dolu bir boşluğu gösteren yüksek perdeli bir müzikal sestir. Matlık, sıvı veya karaciğer ve dalak gibi alttaki organları düşündürür. Karın dört kadranı hafifçe palpe edilerek muayeneye devam edilir ve ağrılı bölgeler sona bırakılır. Parmaklar birbirine bitişik olarak, el karına düz bir şekilde yerleştirilir ve hafifçe batırarak bastırılır. Yavaş ve düzgün bir hareketle tüm kadranlar palpe edilerek herhangi bir hassasiyet veya artmış direnç olup olmadığı değerlendirilir. Hastanın yüzü, hassasiyet veya rahatsızlık belirtileri açısından dikkatlice gözlemlenir.
Derin Palpasyon
Hastanın karın kasları gerginse, hastayı rahatlatmaya çalışılır ve hafifçe tekrar palpe edilir. Hastanın dizlerini bükmesi genellikle yardımcı olabilir. Daha sonra her dört kadrana da daha derinlemesine bastırılarak, kitle veya hassasiyet olup olmadığı kontrol edilir. Bu sırada eller üst üste yerleştirilir. Peritonit veya paryetal peritonun iltihaplanmasından kaynaklanan akut abdomen belirtileri olup olmadığı dikkatlice izlenir. Bu belirtiler arasında öksürükle birlikte karın ağrısı, sert veya tahta gibi bir karın, koruma (guarding), geri tepme hassasiyeti ve perküsyon hassasiyeti yer alır.
Karaciğerin Muayenesi
Karaciğer boyutunu perküsyonla ölçmek için midklavikular çizgi belirlenir. Hafif bir perküsyon darbesiyle, sağ alt kadranda göbek deliği seviyesinin altında bir timpani alanından başlayarak yukarıya doğru perküsyon yapılır. Midklavikular çizgide matlık alt sınırı belirlenir. Daha sonra, karaciğer matlığının üst sınırı belirlenir. Meme başı hattından başlanarak, akciğer rezonansından karaciğer matlığına doğru hafifçe perküsyon yapılır. Bu iki nokta arasındaki karaciğer matlığı boyu ölçülür. Normal karaciğer boyutu erkeklerde daha büyük olup, kadınlara göre genellikle daha fazladır.
Karaciğerin palpasyonu için sol el, alt toraksın arkasına, 11. ve 12. kaburgaların üzerine yerleştirilir. Sağ el, sağ üst kadranın hemen altına, rectus abdominus kaslarının lateraline ve karaciğer matlığı alt sınırının altına yerleştirilir. Hastadan derin nefes alması istenir. Nazikçe karna bastırılır ve hasta derin bir nefes aldığında, karaciğer kenarını parmak uçlarında hissetmeye çalışılır. Gerekirse, parmak uçları kostal kenara daha da yakınlaştırılarak tekrar denenir. Karaciğerin kancalama tekniği de yardımcı olabilir. Hastanın göğsünün sağ tarafında durarak, iki elin parmakları karaciğer matlığı sınırının altına yerleştirilir ve içeriye doğru bastırılır. Hastadan bir başka derin nefes alması istenir.
Karaciğerin palpe edilemediği durumlarda hassasiyeti değerlendirmek için, sol el sağ alt kaburga kafesi üzerine düz bir şekilde yerleştirilir ve sağ elin ulnar yüzeyiyle hafifçe vurulur. Hastadan iki taraf arasındaki his farkını tarif etmesi istenir.
Dalak Muayenesi
Dalak büyüdüğünde, anteriora, aşağıya ve mediale doğru genişler, genellikle mide ve kolonun timpanisini, katı bir organın matlığı ile değiştirir. Bu durumda dalak, kostal kenarın altından palpe edilebilir. Dalak boyutunu değerlendirmek için, hastanın sol arka alt kaburga kafesi ve üzerindeki yapıları desteklemek için sol el kullanılır. Sağ el, sol kostal kenarın altına yerleştirilir ve dalağa doğru parmaklarla bastırılır. Hastadan derin bir nefes alması istenir ve dalak parmak uçlarına kadar hissedilmeye çalışılır. Dalağın ucu, normal yetişkinlerin yalnızca %5’inde palpe edilebilir. Alternatif olarak, hastadan sağ tarafına dönmesi ve bacaklarını hafifçe kalçadan bükmesi istenir. Bu pozisyonda, yerçekimi dalağı öne ve sağa doğru, palpe edilebilir bir konuma getirebilir.
Splenomegali (büyümüş dalak) saptamak için, sol alt anterior göğüs duvarı, kardiyak matlık sınırından 6. kaburga hizasına, anterior aksiller çizgiden kostal kenara kadar perküsyon yapılır. Bu alan Traube alanı olarak adlandırılır. Bu rota boyunca perküsyon yapılırken, timpaninin lateral yayılımı not edilir. Timpani belirginse, özellikle laterale doğru, splenomegali olasılığı düşüktür. Daha sonra hastadan derin bir nefes alması istenir ve tekrar perküsyon yapılır. Dalak boyutu normal olduğunda, perküsyon notası genellikle timpanik kalır. Dalak büyüdüğünde ise timpaninin matlığa dönüşmesi sıklıkla gözlenir. Matlık pozitif bir işarettir ve altta yatan büyümüş bir organın varlığını işaret eder. Bu durumda dikkatlice palpasyon yapılmalıdır.
Böbreklerin Muayenesi
Normalde böbrekler genellikle palpe edilemez. Ancak muayene tekniklerinin öğrenilmesi, büyümüş böbrekleri diğer büyümüş organlardan ve abdominal kitlelerden ayırt etmeye yardımcı olur. Sol böbreği palpe etmek için, hastanın sol tarafına geçilir ve sağ el hastanın arkasında, sağ 12. kaburganın hemen altında ve paralelinde, parmak uçları kostovertebral açıya ulaşacak şekilde yerleştirilir. Böbreği öne doğru kaydırmaya çalışarak kaldırılır. Sol el, sol üst kadranda, rectus kasının lateral ve paralelinde nazikçe yerleştirilir. Hastadan derin bir nefes alması istenir. Nefes almanın zirvesinde, sol el sol üst kadranda, kostal kenarın hemen altında derinlemesine bastırılır ve böbrek iki el arasında yakalanmaya çalışılır. Hastadan nefes vermesi ve ardından nefesini tutması istenir. Bu sırada sol elin baskısı yavaşça serbest bırakılır ve böbreğin solunuma bağlı pozisyonuna geri kayması hissedilir. Böbrek palpe edilebiliyorsa, boyutu, konturu ve hassasiyeti değerlendirilir.
Sağ böbreği yakalamak için, hastanın sağ tarafına geri dönülür ve sol el sırt tarafından yukarı kaldırılır, sağ el ise sağ üst kadranda derinlemesine hissetmek için kullanılır. Normal bir sağ böbrek, özellikle hasta zayıfsa ve karın kasları gevşemişse, palpe edilebilir.
Abdominal Aortanın Muayenesi
Abdominal aortayı değerlendirmek için, üst karına hafifçe sol orta hattın soluna bastırılır ve aortun nabzı hissedilir. Aortun genişliği değerlendirilir, özellikle abdominal aort anevrizması riski taşıyan yaşlı sigara içicilerde bu önemlidir. Aortun her iki yanına hafifçe baskı yaparak, genişliği tahmin edilmeye çalışılır. Normalde genişlik 3 santimetreden az olmalıdır.
Kostovertebral Açı Hassasiyeti
Hasta oturur pozisyona getirildikten sonra, her bir kostovertebral açıya sırayla sol elin topu yerleştirilir ve ulnar yüzeyle hafifçe vurulur. Normal böbrekler üzerinde hassasiyet olmamalıdır.
Özel Teknikler
Pratik yapıldıkça, olası asiti değerlendirmek için özel teknikler de kullanılabilir. Asiti değerlendirmek için timpaninin merkezi bir alandan dışa doğru çeşitli yönlerde perküsyon yapılır. Ek olarak, shifting dullness testi ve sıvı dalgası testi de yapılabilir. McBurney noktasında hassasiyet aranarak apandisit ihtimali değerlendirilebilir. McBurney noktası, umbilikustan aşağıya doğru çizilen bir hattın üzerinde, ilium’un ön superior spinöz prosesinden iki santimetre uzaklıktadır.
Bulguların Kaydedilmesi
Tüm bulgular için açık, düzenli ve profesyonel bir dil kullanılarak hazırlanan klinik kayıtlar, hasta bakımında önemli bir yardımcıdır. Örneğin, “Abdomen protuberant, aktif barsak sesleri mevcut. Yumuşak ve hassasiyetsiz; kitle veya hepatosplenomegali yok. Karaciğer boyutu sağ midklavikular çizgide 7 cm; kenarı düzgün ve sağ kostal kenarın 1 cm altından palpe edilebiliyor.” şeklinde notlar alınabilir.
Kaynakça
Hogan-Quigley, B., & Palm, M. L. (2021). Bates’ nursing guide to physical examination and history taking. Lippincott Williams & Wilkins.
Barker, K. D., & Johnson, M. M. (2021). The Physiatric History and Physical Examination. In Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation (pp. 1-41). Elsevier.
Byrne, J. (2021). Consultation and clinical assessment of the heart and cardiovascular system. British Journal of Nursing, 30(18), 1066-1072.
