Sağlık Geçmişi
Kadın genital organları, anüs ve rektumla ilgili yaygın veya endişe verici semptomlar hakkında sorular sormak, hastanın bedenine dair endişelerini ve tutumlarını keşfetme fırsatı sunar. Bu semptomlar şunları içerir: menarş, menstruasyon, menopoz ve postmenopozal kanama; hamilelik; vulvovajinal semptomlar (vajinal akıntı ve lokal kaşıntı gibi); cinsel yönelim ve cinsel yanıt; akut ve kronik pelvik ağrı; ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar.
Menstruasyon öyküsünde, son adet döneminin başlangıcı ve menstruasyon sırasında ağrı olup olmadığı belirlenir. Hastanın yaşına bağlı olarak, premenstrüel sendrom (PMS), menopoz, adet yokluğu veya anormal kanama düzenleri hakkında sorular yöneltilebilir. Cinsiyet kimliği ve cinsel işlev hakkında konuşmak, hastaların hayatlarının hayati ve çok yönlü bir bölümüne dokunur. Nötr ve yargılayıcı olmayan bir yaklaşım, hastanın sağlığını ve refahını sağlamak için kritiktir. Hastanın cinsel aktivite veya yanıtla ilgili endişeleri varsa, bu endişeleri açıklamaya teşvik edilmelidir.
Servikal ve over kanseri, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar ve HIV için tarama konusunda kadın hastalara danışmanlık yapmak için büyük organizasyonların en son tarama kılavuzları hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Ayrıca, aile planlaması ve hormon replasman tedavisi seçenekleri hakkında da bilgi sahibi olunmalıdır.
Dış Kadın Genital Organlarının Anatomisi
Dış kadın genital organları veya vulva, symphysis pubisin üzerinde tüylerle kaplı bir yağ pedi olan mons pubis’i ve labia majora’yı (yağ dokusundan oluşan yuvarlak kıvrımlar) içerir. Labia majoranın medialinde daha ince, pembe-kırmızı kıvrımlar olan labia minora bulunur; bu kıvrımlar önde prepus’u oluşturur ve klitorisle birleşir. Klitoris, erektil dokudan oluşur.
Vestibül, labia minoranın arasındaki tekne şeklindeki fossadır. Vestibülün arka kısmında introitus veya vajinal açıklık yer alır. Üretral meatus, klitoris ve introitus arasında vestibüle açılır. Üretral meatusun altında paraüretral veya Skene bezlerinin açıklıkları bulunur; bu bezler genellikle görünmezdir.
Perineum, vajinal açıklık ile anüs arasındaki alanı ifade eder. Bartholin bezleri, vajinal açıklığın lateralinde ve biraz arkasında yer alır; ancak genellikle büyümediği veya enfekte olmadığı sürece tanımlanamaz.
Dış Kadın Genital Organlarının Muayenesi
Hastanın sağlık geçmişi dikkate alındıktan ve el hijyenine dikkat edildikten sonra fizik muayene yapılır. Muayeneden önce hastadan mesanesini boşaltması istenir. Muayenenin her adımının açıklanması ve hastanın endişeli olabileceğinin farkında olunması önemlidir. Muayeneye başlamadan önce, muayene ekipmanının kolayca ulaşılabilir olduğundan emin olunmalıdır. Bu ekipmanlar arasında iyi bir ışık kaynağı, uygun boyutta bir vajinal spekulum (sıcak su dolu bir kapta bekletilen), Pap smear için malzemeler, bakteriyolojik kültürler veya diğer tanı testleri, su bazlı kayganlaştırıcı, pamuklu çubuklar, muayene eldivenleri ve mendiller bulunmalıdır.
Hassas muayeneler sırasında, gizlilik ve mahremiyetle ilgili gereksinimlere dikkat edilmelidir. Bu nedenle, hemşire veya diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları gibi üçüncü bir tarafın yardımıyla muayene yapılmalıdır. Hasta uygun şekilde örtülür ve litotomi pozisyonuna getirilir. Hastadan ilk olarak bir topuğunu ayak dayanağına yerleştirmesi, ardından diğer topuğunu yerleştirmesi istenir. Hastanın çıplak ayak yerine ayakkabı veya çorap giymesi daha rahat olabilir.
Uyluklar kalçalardan fleksiyona getirilir ve abduksiyon yapılır, kollar ise yanlara veya göğüs üzerine katlanır. Hastaya, masanın ucuna doğru hareket etmesi ve kalçalarının masanın kenarını hafifçe geçmesi talimatı verilir. Örtü, hastanın alt karın bölgesini, uyluklarını ve dizlerini örtecek şekilde düzenlenir ve hastanın dizleri arasından gözle temas kurarak dış genital organlarla iletişim sağlanır. Işık ayarlanır ve her bir adım açıklanarak, rahat bir tempoda ilerlenir. Hastanın yüz ifadesi anksiyete veya rahatsızlık belirtileri açısından kontrol edilir.
Konforlu bir oturma pozisyonunda, hastanın mons pubis, labia ve perineum dahil dış genital organları incelenir. Ergen bir hastada, kasık kıllarının dağılımı not edilir ve cinsel olgunluk değerlendirilir. Hastaya kasık lenf düğümlerinin kontrol edileceği ve dış genital organlarına dokunulacağı söylenir. Gerekirse labia majora ayrılarak labia minora, klitoris, üretral meatus ve vajinal açıklık incelenir. Herhangi bir inflamasyon, akıntı, ülserasyon, şişlik veya nodül olup olmadığı not edilir. Lezyonlar varsa, kıvamı ve hassasiyeti için palpe edilir.
Bartholin bezleri bölgesinde şişlik görülüyorsa veya şişlik öyküsü varsa, işaret parmağı vajinal açıklığa sokulur ve başparmak labia majus dışına yerleştirilir. Her iki taraf sırayla “dört saat” ve “sekiz saat” pozisyonlarında şişlik veya hassasiyet açısından palpe edilir.
İç Kadın Genital Organlarının Anatomisi
İç genital organları, anüs ve rektumu muayene etmeden önce ilgili yapılar gözden geçirilmelidir:
- Vajina, üretra ve rektum arasında yukarı doğru uzanan bir kas-membranöz tüptür. Üst üçte biri yatay bir düzlemde yer alır ve her iki tarafta fincan şeklinde fornixlere uzanır.
- Vajina servikste son bulur, serviks vajinal kanala çıkıntı yapar. Serviksin bitişiğinde her iki tarafta anterior, posterior ve lateral fornix bölümleri bulunur.
- Serviksin vajinal yüzeyi, ektoserviks, spekulum yardımıyla kolayca görülebilir. Ortasında serviksin yuvarlak, oval veya yarık şeklinde bir çöküntü olan dış os bulunur. Ektoserviks, kırmızı kolumnar epitel ve parlak pembe skuamöz epitel ile kaplıdır. Skuamokolumnar bileşke, bu iki epitel türü arasındaki sınırı oluşturur. Skuamokolumnar bileşke, os’a doğru hareket eder ve transformasyon bölgesi oluşur. Bu bölge, displazi riski taşıyan bölgedir ve Pap smear ile örneklenir.
- Uterus, vajinaya dik bir açıyla yer alır. Uterus, korpus ve serviksten oluşan düzleştirilmiş, armut şeklinde bir fibromusküler yapıdır; bu iki kısım uterus isthmusunda birleşir. Fallop tüpleri uterustan uzanır ve püskül uçları overlere doğru eğilir. Overler, badem şeklinde yapılardır ve boyutları değişmekle birlikte ortalama 3,5 santimetre uzunluğundadır. Tüpler, overler ve destekleyici yapılar, adneks olarak adlandırılır.
İç Kadın Genital Organlarının Muayenesi
İç muayeneye başlamadan
önce, sadece ılık su ile kayganlaştırılmış uygun boyutta bir spekulum seçilmelidir. Jel kayganlaştırıcı kullanılmamalıdır, çünkü bu kültürlerle etkileşime girebilir ve Pap smear için alınan hücreleri bozabilir. Hastaya spekulumun yerleştirileceği ve aşağı doğru baskı uygulanacağı söylenir. “Spekulum yerleştiriyorum, biraz baskı hissedeceksiniz.”
Bir işaret parmağı ılık su ile kayganlaştırılır ve vajinaya nazikçe sokulur. Vajinal açıklık, alt kenarına bir veya iki parmak yerleştirilerek ve hafifçe bastırılarak genişletilir. Bu, kasların gevşemesine izin verir ve spekulumun yerleştirilmesini kolaylaştırır. Muayene eden parmakla sert, yuvarlak serviks yüzeylerinin yeri belirlenir. Bu, spekulumun servikse doğru daha doğru yönlendirilmesini sağlar; serviksin yeri her hastada farklılık gösterebilir. Diğer el ile kapalı spekulum eğik bir açıyla tutulur ve parmakların üzerinden posterior vajinal duvar boyunca eğik bir açıyla kaydırılır, vajinal introitusu gevşetmek için aşağı doğru baskı uygulanır. Pubik kılları çekmemeye veya labia’yı spekulumla kıstırmamaya dikkat edilir. Spekulum yatay bir konuma döndürülür ve parmaklar geri çekilir. Spekulum dikkatlice açılır. Ardından, spekulum serviksi kavrayıp tam görünür hale getirene kadar döndürülüp ayarlanır. Serviks kolayca görünmüyorsa, spekulum biraz geri çekilir ve farklı bir açıyla yeniden yerleştirilir. Serviks tamamen görülebildiğinde, başparmak vidası ayarlanarak spekulum kilitlenir ve ışık servikal os’u aydınlatacak şekilde ayarlanır.
Serviks ve os incelenir. Serviksin rengi, konumu ve yüzey özellikleri ile kanama, ülserasyon, kitle veya nodül gibi anormallikler not edilir. Normal servikal akıntı şeffaf veya beyaz, ince veya kalın olabilir ve genellikle kokusuzdur. Renkli veya kötü kokulu ise, gerekirse kültürler alınır ve akıntı mikroskopik olarak incelenir. Sarımsı bir akıntı, genellikle Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae veya Herpes simplex‘in neden olduğu mukopürülan servisit göstergesidir. Vajinal akıntılar genellikle candida, bakteriyel vajinozis ve Trichomonas vaginalis nedeniyle ortaya çıkar.
Ardından, mevcut tarama kılavuzlarına uygun olarak Pap smear için örnekler alınır. Gebe olmayan kadınlardan endoservikal hücreleri toplamak için, servikal süpürge servikal os’a sokulur. Süpürgenin ucu saat yönünde 360 derece döndürülür. Ardından çıkarılır ve süpürgenin her iki tarafı bir cam lam üzerine hafifçe sürülür. Klinik site tarafından kullanılan yöntemle sabitlenir veya yaygın olarak kullanılan bir sıvı sabitleyiciye sokulur ve döndürülür. Servikal süpürge, skuamöz ve kolumnar epitel hücreleri içeren tek bir örnek alınmasını sağlar. Servikal süpürgenin yerine, servikal kazıma ile servikal os’tan bir örnek alınabilir; transformasyon bölgesi ve skuamokolumnar bileşke mutlaka dahil edilmelidir. Daha sonra endoservikal fırça kullanılır. Her iki örnek de tek bir cam lam üzerinde hafifçe sürülür. Gebe kadınlar için, süpürge veya servikal fırça yerine salinle nemlendirilmiş pamuk uçlu bir aplikatör önerilir.
Vajinayı incelemek için spekulum kilidi açılır ve yavaşça geri çekilir, başparmakla açık tutulurken vajinal mukozaya bakılır. Rengi, koku, kitle veya ülserasyonlar not edilir. Vajinal mukozaya bakılır ve fizyolojik olmayan veya servikal akıntıyla ilgisi olmayan vajinal akıntı not edilir. Vajinal akıntı, servisit veya vajinit belirtisi olabilir ve dikkatlice toplanmalı ve uygun analiz yapılmalıdır. Vajinal duvarda şişlik olup olmadığı kontrol edilir. Kadından vajinal duvar gevşemesinin yerini veya uterin prolaps derecesini değerlendirmek için ıkınması istenir. Spekulum introitustan çıktığında, mukozanın aşırı gerilmesini veya sıkışmasını önlemek için spekulum kapatılır. Şimdi, bimanuel muayene yapmak için ayağa kalkılır. Eldivenli elin işaret ve orta parmakları kayganlaştırılır. “Şimdi vajinanıza iki parmak sokacağımı hissedeceksiniz.” Parmaklar vajinaya sokulur ve geriye doğru baskı uygulanır. Vajina duvarı geriye, yana ve öne doğru palpe edilir, üretra ve mesane bölgesi de dahil olmak üzere nodül veya hassasiyet kontrol edilir. Serviksin pozisyonu, boyutu, şekli, kıvamı, düzenliliği, hareketliliği ve hassasiyeti not edilir. Normalde serviks biraz hareket ettirilebilir ve ağrısızdır. Serviks çevresindeki fornixler palpe edilir.
Şimdi, uterus palpe edilerek abdomenin göbek ve symphysis pubis arasındaki orta noktasına diğer el yerleştirilir. Pelvik el ile serviks ve uterus kaldırılırken, abdominal el içeri ve aşağı doğru bastırılarak uterus iki el arasında hissedilmeye çalışılır. Uterusun boyutu, şekli, kıvamı ve hareketliliği not edilir. Kitle veya hassasiyet olup olmadığı belirlenir. Servikal hareket hassasiyeti ve adneks hassasiyeti, pelvik inflamatuar hastalığı düşündürür ve bu durum kültür ve acil tedavi gerektirir.
Sağ overi palpe etmek için, abdominal el sağ alt kadrana, intravajinal el ise sağ lateral fornixe yerleştirilir. Abdominal el içeri ve aşağı bastırılarak adneks yapıları pelvik ele doğru itilmeye çalışılır. Sağ over veya herhangi bir adneks kitle tespit edilmeye çalışılır. Mümkünse, overin veya adneks kitlenin boyutu, şekli, kıvamı, hareketliliği ve hassasiyeti not edilir. Bimanuel muayene sol tarafta da tekrarlanır. Normal overler hafifçe hassas olabilir. İnce, rahat kadınlarda genellikle palpe edilebilir, ancak obez veya gergin kadınlarda hissedilmesi zor olabilir.
Pelvik taban kasları, muayene parmakları serviksin hemen ötesine çekilip vajinal duvara karşı yayılacak şekilde yerleştirilerek güç ve hassasiyet açısından değerlendirilir. “Parmaklarımı olabildiğince uzun ve sıkı sıkın.” Parmaklarınızı yukarı ve içeri doğru hareket ettiren ve 3 saniye süren sıkı bir sıkışma, tam güçtür.
Rektovajinal Muayene
Gerekirse bu muayeneden sonra yeniden eldiven giyilir ve rektovajinal muayene için parmaklar kayganlaştırılır. Rektovajinal muayenenin birincil amaçları şunlardır: Retrovert uterus, uterosakral ligamentler, cul-de-sac ve adneks yapıları palpe etmek; 50 yaş ve üzeri kadınlarda kolorektal kanser taraması yapmak; ve pelvik patolojiyi değerlendirmek.
“Şimdi rektovajinal muayene yapacağım. Bir parmağım vajinanıza, diğer parmağım rektumunuza girecek. Sizden ıkınmanızı istiyorum. Bağırsak hareketi yapıyormuş gibi hissedebilirsiniz ama yapmayacaksınız.” Hastaya ıkınması söylenirken, işaret parmağı vajinaya ve orta parmak rektuma sokulur. Muayene parmaklarıyla anterior ve lateral duvarlara baskı uygulanır, abdominal el ile aşağı doğru baskı yapılır. Rektal boşlukta kitle olup olmadığı kontrol edilir. Muayeneden sonra, dış genital organlar ve rektum silinir veya hastaya kendi kendine temizlemesi için mendil verilir. Eğer Hemoccult testi planlanıyorsa, Pap smear sırasında provokasyon sonucu ortaya çıkan herhangi bir kan ile dışkı materyalini kontamine etmemek için eldiven değiştirilmelidir.
Kadınlarda fıtıklar daha az yaygındır, ancak yine de meydana gelebilir. Kadından ayakta durması istenirken, labia majora boyunca ve pubik tüberküllerin hemen lateraline kadar yukarıya doğru palpe edilerek dolaylı inguinal fıtık değerlendirilir.
Bulguların Kaydedilmesi
Net, düzenli ve profesyonel bir dille hazırlanan klinik kayıtlar, hasta bakımında
önemli bir yardımcıdır. Örneğin, “İnguinal adenopati yok. Dış genital organlar eritem veya lezyon olmadan normal. Vajinal mukoza pembe…” şeklinde notlar alınabilir.
Kaynakça
Hogan-Quigley, B., & Palm, M. L. (2021). Bates’ nursing guide to physical examination and history taking. Lippincott Williams & Wilkins.
Barker, K. D., & Johnson, M. M. (2021). The Physiatric History and Physical Examination. In Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation (pp. 1-41). Elsevier.
Byrne, J. (2021). Consultation and clinical assessment of the heart and cardiovascular system. British Journal of Nursing, 30(18), 1066-1072.
